www.fortuna67.nl

Inschrijfformulier voor de Rooise Crosslopen, seizoen 2020 - 2021 Wedstrijddata: 20 september, 18 oktober, 15 november, 17 januari en 21 februari

Privacy Protocol(*)

Ik ga akkoord met het Privacy Protocol en heb toestemming van mijn ouders/voogd indien ik 15 jaar of jonger ben.

Achternaam(*)

Ongeldige invoer

Voornaam(*)

Ongeldige invoer

Geslacht(*)

ManVrouw

Ongeldige invoer

Straatnaam_huisnr(*)

Ongeldige invoer

Postcode(*)

Ongeldige invoer

Woonplaats(*)

Ongeldige invoer

Geboortedatum(*)

/ / Ongeldige invoer

Telefoon

Ongeldige invoer

Emailadres

Ongeldige invoer

Onderdeel(*)

Pupillen 855mJunioren 1.710mSenioren/masters 4.815mSenioren/masters 8.025m

Ongeldige invoer

Categorie pupillen en junioren(*)

Ongeldige invoer

Categorie volwassenen(*)

Ongeldige invoer

Volledige cyclus(*)

jaNee

Ongeldige invoer

Het inschrijfgeld voor pupillen en junioren tot en met 16 jaar bedraagt voor de volledige cyclus € 5,00. Voor atleten vanaf 17 jaar bedraagt het inschrijfgeld voor de volledige cyclus € 10,00

Bedrag

€ 5,00€ 10,00 Ongeldige invoer

In geval van geen volledige cyclus check hieronder de datum of data van de wedstrijd(en) waaraan men wil deelnemen

Wedstrijddata

Het inschrijfgeld voor pupillen en junioren tot en met 16 jaar bedraagt voor 1, 2, 3 of 4 wedstrijden € 1,50 per keer. Voor atleten vanaf 17 jaar bedraagt het inschrijfgeld voor 1, 2, 3 of 4 wedstrijden € 2,50 per keer